函館市プレミアム付商品券取扱事業所の指定に関して，次のとおり誓約します。
○次の１～５のいずれにも該当しません。
１、事業者の代表者，役員または使用人その他の従業員もしくは構成員が暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）である。
２、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）または暴力団員が経営に実質的に関与していると認められる。
３、役員等が，自己，自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的または第三者に損害を加える目的をもって，暴力団または暴力団員の利用等をしたと認められる。
４、事業者の代表者，役員または使用人その他の従業員もしくは構成員が，暴力団または暴力団員に対して資金等を供給し，または便宜を供与する等直接的または積極的に暴力団の維持もしくは運営に協力し，または関与していると認められる。
５、役員等が，暴力団または暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有していると認められる。
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通帳内面に記載されているカタカナの表記を入力してください。通常の振込時と同様の記載をお願いします。株式会社→【カ）】または【（カ】など省略されているものはそのとおりに入力してください。
店舗ホームページがある場合は入力してください。
